You need to enable javaScript to run this app.
PESANTREN ISLAMIC CENTRE MUHAMMADIYAH CIPANAS SMP-SMA
ICM CIPANAS SOLUSI MASA DEPAN
admin@icmcipanas.sch.id
0812-1084-4977
RSS
Pencarian
PROFIL
KELAS INSPIRASI
PROGRAM UNGGULAN
VISI DAN MISI
PPDB 2024
FORMULIR PPDB
HASIL SELEKSI
CETAK FORMULIR
DOWNLOAD FORMULIR
GALERI
GALERI FOTO
GALERI VIDEO
HUBUNGI KAMI
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2024
Registrasi Peserta Didik
Jenis Pendaftaran
*
Pilih :
Baru
Pindahan
Jalur Pendaftaran
*
Pilih :
Afirmasi
Prestasi
Umum
Hobi
Cita-Cita
Data Pribadi
Nama Lengkap
*
Jenis Kelamin
*
Pilih :
Laki-laki
Perempuan
NIK
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Agama
*
Pilih :
Budha
Hindu
Islam
Katholik
Khong Hu Chu
Kristen / protestan
Lainnya
Kebutuhan Khusus
Autis
Bakat Istimewa
Cerdas Istimewa
Down Sindrome
Hiper aktif
Indigo
Kesulitan Belajar
Lainnya
Narkoba
Tidak
Tuna Daksa Ringan
Tuna Daksa Sedang
Tuna ganda
Tuna Grahita ringan
Tuna Grahita Sedang
Tuna Laras
Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Wicara
Alamat Jalan
*
RT
RW
Nama Dusun
Nama Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kabupaten
*
Kode Pos
Tempat Tinggal
Pilih :
Asrama
Bersama orang tua
Kos
Lainnya
Panti Asuhan
Wali
Moda Transportasi
Pilih :
Andong / Bendi / Sado / Dokar / Delman / Beca
Jalan kaki
Jemputan Sekolah
Kendaraan pribadi
Kendaraan Umum / angkot / Pete-pete
Kereta Api
Lainnya
Ojek
Perahu penyebrangan / Rakit / Getek
Nomor HP
*
Nomor Telepon
E-mail Pribadi
No. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
No. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
No. Kartu Pra Sejahtera (KPS)
No. Kartu Indonesia Pintar (KIP)
No. Kartu Indonesia Sehat (KIS)
Kewarganegaraan
*
Pilih :
Warga Negara Indonesia (WNI)
Warga Negara Asing (WNA)
Nama Negara
Photo
Foto harus JPG dan ukuran file maksimal 1 Mb
Data Ayah Kandung
Nama Ayah Kandung
*
Tahun Lahir
*
Pendidikan
Pilih :
D1
D2
D3
D4/S1
Putus SD
S2
S3
SD Sederajat
SMA Sederajat
SMP Sederajat
Tidak sekolah
Pekerjaan
Pilih :
Buruh
Karyawan Swasta
Lain-lain
Nelayan
Pedagang Besar
Pedagang Kecil
Pensiunan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Tidak bekerja
Wiraswasta
Wirausaha
Penghasilan Bulanan
Pilih :
1 Juta - 1.999.999
2 Juta - 4.999.999
5 Juta - 20 Juta
500.000 - 999.9999
Kurang dari 500,000
Lebih dari 20 Juta
Kebutuhan Khusus
Autis
Bakat Istimewa
Cerdas Istimewa
Down Sindrome
Hiper aktif
Indigo
Kesulitan Belajar
Lainnya
Narkoba
Tidak
Tuna Daksa Ringan
Tuna Daksa Sedang
Tuna ganda
Tuna Grahita ringan
Tuna Grahita Sedang
Tuna Laras
Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Wicara
Data Ibu Kandung
Nama Ibu Kandung
*
Tahun Lahir
Pendidikan
Pilih :
D1
D2
D3
D4/S1
Putus SD
S2
S3
SD Sederajat
SMA Sederajat
SMP Sederajat
Tidak sekolah
Pekerjaan
Pilih :
Buruh
Karyawan Swasta
Lain-lain
Nelayan
Pedagang Besar
Pedagang Kecil
Pensiunan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Tidak bekerja
Wiraswasta
Wirausaha
Penghasilan Bulanan
Pilih :
1 Juta - 1.999.999
2 Juta - 4.999.999
5 Juta - 20 Juta
500.000 - 999.9999
Kurang dari 500,000
Lebih dari 20 Juta
Kebutuhan Khusus
Autis
Bakat Istimewa
Cerdas Istimewa
Down Sindrome
Hiper aktif
Indigo
Kesulitan Belajar
Lainnya
Narkoba
Tidak
Tuna Daksa Ringan
Tuna Daksa Sedang
Tuna ganda
Tuna Grahita ringan
Tuna Grahita Sedang
Tuna Laras
Tuna Netra
Tuna Rungu
Tuna Wicara
Data Wali
Nama Wali
Tahun Lahir
Pendidikan
Pilih :
D1
D2
D3
D4/S1
Putus SD
S2
S3
SD Sederajat
SMA Sederajat
SMP Sederajat
Tidak sekolah
Pekerjaan
Pilih :
Buruh
Karyawan Swasta
Lain-lain
Nelayan
Pedagang Besar
Pedagang Kecil
Pensiunan
Petani
Peternak
PNS/TNI/POLRI
Tidak bekerja
Wiraswasta
Wirausaha
Penghasilan Bulanan
Pilih :
1 Juta - 1.999.999
2 Juta - 4.999.999
5 Juta - 20 Juta
500.000 - 999.9999
Kurang dari 500,000
Lebih dari 20 Juta
Data Periodik
Tinggi Badan (Cm)
Berat Badan (Kg)
Jarak Tempat Tinggal ke Sekolah (Km)
Waktu Tempuh ke Sekolah (Menit)
Jumlah Saudara Kandung
Pernyataan dan Keamanan
Pernyataan
*
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa isian data dalam formulir ini adalah benar. Apabila ternyata data tersebut tidak benar / palsu, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku di Pesantren Islamic Centre Muhammadiyah Cipanas SMP-SMA
CARI
